Pathologies et alimentation

Rédigé par fbenattar le 13 oct 2011 dans Expertises, Matières intégrales | 0 commentaires | Imprimer cet article

Mariette Gerbert, expert à l’Afssa, présidente de la SFN.

La relation entre alimentation et pathologies repose sur des observations comparatives et ce depuis le XVIIème siècle : en 1614, un Italien, Giacomo Castelvetro, exilé en Angleterre vantait déjà la supériorité de l’alimentation de son pays comparée à celle de l’Angleterre en ce qui concerne le maintien de la santé. Le XXème siècle a approché cette question de façon plus scientifique en confrontant plusieurs disciplines des sciences de la vie, l’épidémiologie, l’expérimentation animale et cellulaire, la biologie cellulaire et moléculaire.
C’est l’épidémiologie descriptive qui la première a généré l’hypothèse de cette relation en utilisant deux variables l’espace et le temps. La comparaison des incidences de maladies chroniques dégénératives dans divers pays, d’abord les maladies cardio-vasculaires (MCV), puis les cancers, a fait l’objet d’études pionnières, riches d’enseignement. Ce fut d’abord l’étude des 7 pays, avec 16 cohortes à travers le monde, montrant que deux régions chacune caractérisées par des habitudes alimentaires bien typées, les pays méditerranéens d’une part et le Japon d’autre part, présentaient des taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires bien inférieurs à ceux de l’ensemble des autres pays dont l’alimentation était généralement plus riche en graisses animales et moins riche en aliments d’origine végétale (Keys et al, 1986). L’étude Européenne Monica a affiné ces observations en se basant sur les taux d’incidence des maladies cardio-vasculaires, ce qui permet d’éliminer des facteurs qui influencent également la mortalité comme l’accès aux soins et leur qualité (Cambou et al, 1990). Cette étude a montré que les pays du Nord de l’Europe (Ecosse, Angleterre, Suède) ont une incidence de maladies cardio-vasculaires significativement plus élevée que ceux du sud (Italie, sud de la France et Espagne). Quand on a fait une corrélation entre les incidences de cancer dans divers pays du monde et la consommation de matières grasses, animales notamment, cette corrélation était significativement positive. Ces études sont dites écologiques, car elles considèrent les conditions de différents milieux.
Dans les études de migrants, on a ajouté le temps à l’espace. Citons une étude sur l’incidence du cancer du sein : les japonaises vivant au Japon ont une incidence de cancer du sein deux fois et demi plus faible que les américaines. Mais chez les japonaises ayant émigré à l’âge adulte, l’incidence augmente de 30% par rapport à celle observée chez leurs congénères restées au Japon. Quant aux filles de ces émigrantes, elles présentent un taux d’incidence très proche de celui des américaines. Une telle observation suggère qu’un facteur du milieu de vie influence le développement du cancer du sein, et que l’exposition à ce facteur est d’autant plus déterminante que la personne y est exposée jeune.
En contrepoint, une récente étude japonaise étudie non pas la migration des populations mais celle des habitudes alimentaires (Minami et al, 1994). D’abord de façon purement descriptive, on observe de 1950 à 1997, une augmentation spectaculaire de l’incidence de cancer du sein et du colon à partir de la fin des années 70. Puis, les auteurs montrent qu’à partir de 1950, la consommation de matières grasses double en 15 ans et triple en 25 ans et ne cesse d’augmenter jusqu’au dernier recensement de la consommation alimentaire utilisé, 1995. Cette consommation reflète une occidentalisation des habitudes alimentaires japonaises, où l’apport des calories lipidiques remplace celles des glucides complexes.
Pour frappantes qu’elles soient, ces études descriptives et écologiques ne suffisent pas à établir une relation de cause à effet, étant donné les multiples facteurs venant confondre cette corrélation : tabac, alcool, obésité, activité physique, autres aliments du profil alimentaire, exposition à des risques professionnels et/ou environnementaux, susceptibilité génétique, etc. Les épidémiologistes ont mis en place des études dites analytiques, où des questionnaires cherchaient à identifier et mesurer tous ces facteurs pouvant jouer un rôle dans la pathologie considérée, de façon à les prendre en compte dans l’analyse de la relation entre un aliment ou un nutriment et la pathologie considérée. Mais on le conçoit, même avec la plus grande rigueur, ces études souffrent d’erreurs de mesure et de biais méthodologiques. Aussi l’évaluation de la relation entre une pathologie et un facteur alimentaire ne peut se fonder sur une seule étude épidémiologique, même conduite rigoureusement par une équipe prestigieuse.
Aussi nous appuyons-nous sur un ensemble de critères : reproduction et cohérence des résultats, plausibilité biologique, support de l’hypothèse mécanistique apporté par des expérimentations in vitro ou in vivo pour évaluer le niveau de preuve reliant un facteur alimentaire à une pathologie. Ceci explique le temps nécessaire à l’expression de conclusions et de recommandations. Malgré ces difficultés, des constats peuvent être établis et des mesures préventives proposées.
Certitudes, probabilités et pistes de recherche
Deux larges champs de connaissance se dégagent des études portant sur la relation alimentation/pathologies, celui lié à la consommation de fruits et légumes et de leurs constituants, les céréales et les acides gras seront évoqués en outsiders.
Fruits, légumes, vitamines, anti-oxydants, microconstituants
Les épidémiologistes ont attiré l’attention sur l’importance de la consommation de fruits et légumes (F/L) dans la prévention des maladies cardio-vasculaires et des cancers en interrogeant les sujets sur leur consommation, ou en mesurant dans leur sang ceux des micronutriments présents dans les fruits et légumes qu’on savait mesurer. C’est ainsi que le beta-carotène, marqueur de la consommation d’un grand nombre de fruits et de légumes, dont l’apport et le taux plasmatique est toujours diminué chez les patients présentant un cancer du poumon a initié l’intérêt porté aux antioxydants (Scali et al, 1996). Les biologistes ont mesuré in vitro d’une part la protection des cellules vis-à-vis du stress oxydatif (suspecté de jouer un rôle dans les premières étapes de la cancérogénèse) par les antioxydants, et d’autre part le retard à l’oxydation des particules de cholestérol Low-density lipoprotein (LDL appelé communément mauvais cholestérol) qu’ils induisaient, en particulier la vitamine E. On a ainsi cru possible de réduire l’effet des fruits et légumes chez l’homme à celui des quelques nutriments connus de ces aliments.
Ce fut alors les grandes études d’intervention des années 90, où on a supplémenté des sujets avec de fortes doses d’anti-oxydants. Globalement, pour les maladies cardio-vasculaires et les cancers, ce fut un échec, sauf dans les cas des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) y compris poumon et estomac chez des sujets carencés (Blot et al, 1993, Hercberg et al, 2004). Les résultats de certaines de ces études1 ont attiré l’attention sur le risque de faire progresser des cellules transformées, après une exposition à des carcinogènes environnementaux, dans la voie de la cancérogénèse par des doses élevées d’antioxydants (ex : 15 à 20mg/jour de béta-carotène).
Depuis on sait qu’à côté de ces antioxydants bien connus et mesurables en routine, les fruits et légumes apportent des minéraux (potassium, magnésium; calcium) et de nombreux microconstituants (il existe plus de 8000 composés phénoliques, dont les lignanes qui sont des précurseurs de phyto-estrogènes, PE) qui sont responsables de la forte densité nutritionnelle de ces aliments. Les biologistes nous ont appris que ces micro-constituants sont doués de fonctions anti-oxydante et anti-aggrégante plaquettaire, et encore qu’ils sont capables de moduler l’action des enzymes de phase 1 et 2 pour mieux assurer l’élimination des carcinogènes. Certaines données épidémiologiques et biologiques suggèrent que cette multiplicité de nutriments réaliserait une synergie protectrice, plus difficile à réaliser par l’apport de complément alimentaire.
Actuellement, on considère que la consommation de fruits et légumes au-dessus de 400g par jour, réduit de 10 à 15% le risque d’infarctus du myocarde et de façon convaincante les cancers des voies aéro-digestives supérieures plus du poumon et de l’estomac. Pour les autres cancers, l’effet est moins évident. Ce qui paraît certain actuellement, c’est que pour les maladies cardio-vasculaires aussi bien que pour l’ensemble des cancers, l’action des fruits et légumes ne se résume pas à celle des antioxydants. Une piste importante est leur effet sur la densité énergétique de l’apport alimentaire global. Riches en eau et micronutriments, pauvres en matières grasses, leur valeur calorique est faible même pour un volume qui induit les signaux de satiété.
Céréales/légumineuses/glucides complexes/fibres
Ce sont des aliments susceptibles de diminuer le risque d’obésité et étant donné que l’absorption des glucides complexes est suivi d’un pic de glucose sanguin plus faible, lent et progressif que celui des glucides simples. Dans cette perspective, il faut préférer les céréales complètes plus riches en fibres (et aussi en vitamines et minéraux). Les légumineuses (pois-chiches, lentilles, haricots en grains, soja) contiennent aussi des glucides complexes, des fibres et des minéraux. Elles contiennent aussi des phytoestrogènes, en quantité importante seulement dans le soja. On a pu montrer qu’une supplémentation en fibres associée à l’exercice physique réduisait l’insulino-résistance. Les fibres diminuent également le taux de cholestérol, le risque de cancer du colon de façon probable et le cancer du sein de façon possible. Leur effet sur l’insulino-résistance est probablement en partie responsable de cet effet bénéfique (Stoll, 2006), mais on a évoqué aussi des mécanismes spécifiques pour ces deux cancers qui passent par leur influence sur la flore microbienne colique (Gerber, 1996 ; Gerber, 1998 ; Afssa, 2003). En ce qui concerne les phytoestrogènes, les études réalisées chez les femmes asiatiques indiquent un effet possible de réduction de risque de cancer du sein, mais on n’est pas en mesure d’affirmer si cet effet est spécifiquement lié aux phytoestrogènes ou à l’ensemble des habitudes alimentaires japonaises favorables à la prévention du cancer du sein (Afssa, 2005). L’effet n’est pas observé chez les occidentales, mais les apports de phytoestrogènes chez les asiatiques (autour de 45mg/jour) sont encore rarement observées dans les populations occidentales. L’hypothèse d’une réduction de risque du cancer de la prostate est mieux appuyée par des expérimentations animales ou in vitro que dans le cas de cancer du sein. L’effet anti-obésité via les fibres pourraient aussi diminuer les risque de cancer de l’endomètre, les résultats des études sont concordants, mais encore trop peu nombreux.
Cependant, dans le cas d’un apport excessif de céréales notamment raffinées, et en l’absence de dépense calorique par l’activité physique, les glucides peuvent induire surpoids et obésité et ainsi ont pu être associés au risque de cancer du sein.
Matières grasses animales et végétales/ lipides totaux/acides gras
Quand on parle d’excès calorique, les macronutriments en première ligne sont les lipides puisqu’ils apportent neuf calories/g (contre quatre pour les glucides et les protéines) et sont donc le plus souvent responsable de la densité énergétique de l’alimentation. Cependant on se doit de distinguer les différents acides gras. Les acides gras saturés pris dans leur ensemble2 sont corrélés à la cholestérolémie et, peu oxydables vont plus facilement s’accumuler dans les tissu adipeux. Les acides gras monoinsaturés n’induisent pas d’augmentation du cholestérol et maintiennent des taux satisfaisants de cholestérol (High-density lipoprotein), à la différence des acides gras poly-insaturés de la série oméga 6, qui sont hypocholestérolémiants aussi bien pour le cholestérol LDL, qu’HDL. En ce qui concerne les cancers, il semble que les acides gras monoinsaturés se comportent comme les acides gras saturés, sauf dans le cas de l’huile d’olive, qui a été associée à des réductions de risque de cancers (sein, colon et poumon), peut-être parce qu’elle contient des composés phénoliques particuliers, ou que son ingestion est suivi d’un pic d’insuline de moindre amplitude que l’ingestion de beurre, ou aussi qu’elle fait partie d’habitudes alimentaires globalement plus favorables à la réduction de risque de cancers (Gerber, 1997).
Parmi les acides gras poly-insaturés, ceux de la série oméga 3, et notamment ceux à longue chaîne, apparaissent les plus intéressants aussi bien dans le cadre des maladies cardio-vasculaires que dans celui des cancers, où ils semblent s’opposer à la croissance tumorale en favorisant l’apoptose. Leur effet protecteur a été montré avec un niveau de preuve probable pour le cancer du colon et possible pour le cancer du sein (Afssa, 2003).
Recommandations
Cette synthèse, forcément un peu schématique de nos connaissances sur la relation entre pathologies et alimentation nous permet de proposer quelques recommandations.
La première recommandation est d’éviter de prendre du poids. Il semble que ce soit inévitable avec l’âge, mais on ne devrait pas dépasser de plus de 5 kg son poids de jeune adulte.
La deuxième est d’adapter l’apport énergétique à ses dépenses, en choisissant une alimentation peu dense en énergie (sauf pour sportifs et travailleurs de force) mais dense en nutriments. Il est clair que tous les fruits et légumes, crus et cuits, frais et secs sont la réponse idéale à cette recommandation. On préfèrera les céréales complètes, le poisson à la viande et à la charcuterie, les fromages frais et les yaourts aux fromages de pâte dure et on limitera sa consommation d’alcool à un à verre par repas pour les femmes et deux au maximun pour les hommes. Trois repas par jour, bien structurés, pour les adultes sont suffisants, et le grignotage néfaste. Toutefois, prendre un repas doit rester un plaisir, c’est tout à fait possible en suivant ces recommandations fréquemment, tout en se ménageant des occasions gourmandes, et en pensant que la convivialité est un aspect important de ce plaisir.
Enfin, il ne faut pas oublier que l’activité physique est un corollaire indispensable de bonnes habitudes alimentaires, non seulement car ce faisant, on consomme ainsi des calories, mais aussi parce que l’activité musculaire, étant un régulateur important de la fonction insulinique, il faut conserver la masse musculaire sans la laisser disparaître au profit de la masse grasse.
Enfin, rappelons que l’effet de l’alimentation est un effet au long cours, et que de bonnes habitudes devraient s’apprendre dès l’enfance, mais que pour autant, il n’est jamais trop tard pour en obtenir au moins un certain bénéfice.
(1) Etude ATBC conduite en Finlande sur une cohorte de gros fumeurs et CARET aux USA sur des ouvriers ayant été exposés à l’amiante supplémentés avec des doses de 20mg de beta-carotène, plus vitamine E dans l’étude ATBC. Le risque de cancer du poumon a été augmenté de 19% et 21% respectivement dans les groupes supplémentés. Le risque d’hémorragie cérébrale a éte également augmenté dans le groupe supplémenté par la vitamine E dans l’étude ATBC.
(2) Certains acides gras saturés sont plus générateurs de cholestérol que d’autres (l’acide stéarique est peu cholestérolémiant à la différence du palmitique) et certains ont des fonctions spécifiques (acide caprique, caprylique).