La modernisation des établissements de santé

La loi dite « Hôpital, patients, santé, territoires », adoptée le 21 juillet 2009, devait permettre d’éclaircir quelques marges de manœuvre dans le système de soins français. Elle se consacre non seulement à l’hôpital, mais à la répartition, à l’accès et à la coordination de la prévention. Les défis sont majeurs : restructurations hospitalières, vieillissement de la population et démographie déficiente des professions de santé.

Deux ans plus tard, en juillet dernier, le Parlement s’est vu remettre les propositions du comité d’évaluation de la loi. De l’audition de plusieurs centaines d’intéressés depuis septembre 2010, le collectif de professionnels et d’élus présidé par Jean-Pierre Fourcade, sénateur des Hauts-de-Seine, a relevé les conséquences du nouveau fonctionnement hospitalier.

• Modernisation des établissements de santé

Le texte renforce tout d’abord le rôle du chef d’établissement et prévoit la création de communautés hospitalières de territoire. La CHT, sur la base du volontariat, permet aux établissements de conclure autour d’un centre de référence une convention pour mettre en œuvre une gestion commune de certaines fonctions. Cette réflexion a pour finalité la recherche d’une meilleure allocation des ressources, la complémentarité entre les acteurs et une meilleure performance des structures.

Les hôpitaux locaux disparaissent et les centres hospitaliers sont dotés d’une gouvernance et d’un statut unique pour un territoire donné. Son conseil de surveillance, qui remplace le conseil d’administration, est dirigé par un directeur assisté d’un directoire. Cet homme, nommé par décret, définit et pourvoit les pôles d’activité du centre suivant le projet médical établi avec le président de la commission médicale d’établissement (CME, instaurée par la loi).

Rapport Fourcade : retour sur investissement. Bonne nouvelle, il en ressort un constat positif de la coopération territoriale. Le statut des hôpitaux qui mutualisent les moyens et se fédèrent est renforcé. D’après le comité, les centres hospitaliers régionaux devraient même pouvoir participer à plusieurs CHT, avec toujours en tête une stratégie améliorée de l’offre de soins.

Le rôle des CHT est de fait réaffirmé par le comité ; ces dernières sont une réponse à la fragilité de l’hôpital public dans certains territoires. Elles sont même reconnues comme l’alternative louable au regroupement des établissements privés, réunis sous le titre d’ESPIC [1].

Néanmoins, « la CHT est constituée par une convention qui ne lui confère pas la personnalité juridique ». Pour constituer un tel support, les établissements participants doivent actuellement créer un ou plusieurs groupements de coopération sanitaire (GCS). Or, leur multiplication augmente le risque de collectifs spécialisés mais vides de sens.

De fait, une proposition de loi souhaitait promouvoir les GCS en tant que coopérations de moyens. Elle a toutefois été écartée par les sénateurs. Décision adoubée par le ministère qui souligne que « la suppression de la catégorie du GCS érigé en établissement de santé compromettrait l’avenir d’un certain nombre de projets de recomposition de l’offre de soins sur le territoire ».

L’autre point noir se trouve à l’intérieur même de l’hôpital : « le management médico-économique des pôles est rarement passé dans les faits… Il se heurte à des obstacles culturels et économiques ». Le rapport Fourcade préconise d’amplifier à l’unisson la formation continue des médecins et des managers de santé.

C’est toute la reconnaissance d’une profession qui est en jeu. « Les compétences de la CME doivent êtres élargies ». Les médecins doivent être consultés sur les questions d’intérêt majeur mais, « aux yeux de beaucoup de directeurs d’hôpital et de certains représentants syndicaux, donner une trop large autonomie de gestion fait courir un risque de dérapage économique. »

• Accès de tous à des soins de qualité

Le texte définit les soins de premier recours en fonction des besoins de santé de la population. Cette offre doit être assurée par des professionnels qui coopèrent et dont les missions sont déterminées. L’exercice en maisons de santé est encouragé. Ce mode d’exercice pluri-professionnel associe praticiens et auxiliaires médicaux autour d’un projet de santé. Il est aussi le terrain propice à la formation médicale initiale, à la répartition et à la régulation des effectifs-planchers fixés par la loi. Ces activités réclament des moyens supplémentaires et une dotation autorisée par le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FICQS).

La demande des plus jeunes praticiens tend vers une diversification des modes entre salariat, rémunération à l’acte et forfaits, suivant la situation du territoire. Le comité reproche au législateur de favoriser la mixité d’exercice à l’hôpital, mais l’exclut passé la porte du centre. Il propose alors la création de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), pour donner un support juridique à l’exercice commun. Cette mesure adoptée est bel et bien destinée à lutter contre la désertification médicale.

• Prévention et santé publique

Un cahier des charges national conforte les programmes d’éducation à la santé. Ils doivent tous tendre vers l’autonomie du patient et son inclusion dans un parcours de soin. Une fondation pour le développement des comportements favorables à la santé devrait voir le jour.

• Organisation territoriale du système de soins

Les Agences régionales de Santé (ARS) viennent remplacer les agences régionales de l’hospitalisation depuis le 1er juillet 2010, ainsi que les différents services déconcentrés du ministère et de l’Assurance maladie. Dans chaque région, l’ARS met en oeuvre la politique de santé publique en liaison avec les acteurs de la santé au travail, de la santé scolaire et de la protection maternelle et infantile. Elle suit l’état sanitaire de la région, ses indicateurs, ses urgences et ses programmes prioritaires de prévention, de formation et de soin.

Pour des domaines comme le handicap, les maladies chroniques ou les personnes âgées, les compétences sont partagées entre l’ARS et le Département. Le projet régional de santé que formule son directeur général intègre les services médico-sociaux car ils « sont parties intégrantes du système de santé », atteste le comité. Ce qui doit permettre de fluidifier encore le parcours de soin.

[1] Etablissement de santé privé d’intérêt collectif

Pour citer cet article :

La loi HPST a deux ans. La loi HPST et ses remaniements. Modernisation des établissements de santé paru dans Contact Santé  Hors-série numéro 4 / Année 2011 “Approches territoriales de la santé, la nouvelle donne”, p. 16-17